如果你真的下定決心要讓自己健康地減重，請詳細填寫以下每欄資料，(
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號為必填!)
我們將有專人為你設計一個適合你的減重計畫。
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姓名
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性別
男
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體重
kg
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聯絡電話
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身高
cm
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所在地
香港
澳門
中國大陸
新加坡
台灣
美國
英國
澳洲
其他
其他國家/省份
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聯絡時間
上午
下午
晚上
均可
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E-Mail
工作性質
你的減重決心
(最小)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(最大)
你為什麼會變胖？
(可選多項)
天生肥胖
產後肥胖
缺乏運動
醫生建議減肥
中年發福
擔心回胖
三餐不正常
愛吃油炸
吃藥(類固醇、避孕藥等)
愛吃甜食
暴飲暴食
因減重失去健康
愛吃零食
愛吃宵夜
試過多種方法皆無效
局部肥胖
其他：
曾用過的減重方法：
(可選多項)
減肥藥
斷食法
蘋果餐
瘦身湯
減脂茶
營養餐單
運動
瘦身中心
代餐
其他：
你想減幾公斤？
5公斤以下
5～10公斤
10～15公斤
15～20公斤
20公斤以上
局部塑身 - 部位：
腰部
臀部
腹部
大腿
手臂
全身
其他：
健康狀況
(可選多項)
我常抽煙
我的血壓偏高
我的血糖升高
我的內分泌失調，經期會痛或不準
我常喝酒
我經常會腰酸背痛，關節酸痛
我常喝咖啡
我的尿酸偏高
我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累
我會便秘
我常熬夜（超過十二點睡）、或失眠
我的肝功能不好（例如GOP、GPT偏高）
我腸胃不佳（包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等）
我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與BB
其他：
為什麼想減重？
(請列舉三項或以上，讓你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.
希望達成時間？
愈快愈好
3個月以內
6個月以內
6個月以上(只要有效果,不介意時間)
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經費預算(每月)
$600 - $1,000
$1,000 - $1,500
$1,500 - $2,000
$2,000以上(只要達到效果, 不惜任何的代價)
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